眼科百场公开课第十二讲袁援生教授青
1.问：神经系统疾病和视网膜病变的视野改变与青光眼的视野改变有什么区别？
袁教授：这三者在病变的解剖有很大的区别。青光眼的视野改变是神经层面的改变，跟神经纤维的分布有关系；而视网膜病变的视野改变以视网膜病变的区域相对应，跟神经纤维的分布没关系；神经系统性疾病的视野改变跟整个视路的走向密切相关，从视野的改变可以分辨神经病变的位置，如偏盲、双颞侧偏盲、同侧偏盲、象限型偏盲、黄斑回避等为视交叉以上的病变，即神经系统的改变，而视神经没有病变；视神经炎、脱髓鞘性视神经病变的视野改变与病变视神经纤维束相对应，而没有杯盘比的改变，而青光眼有眼底杯盘比的改变和神经纤维层的改变。根据以上病变不同解剖的特征可以鉴别神经系统疾病、视网膜的疾病及青光眼。青光眼的诊断依据神经纤维层和杯盘比与视野的改变，神经系统疾病的诊断依据CT或MRI的表现及视野改变的关系，而视网膜病变的诊断需要依据眼底照相的视网膜病变表现与视野改变相对应。
2.问：查视野可以戴隐形眼镜吗？
袁教授：查视野可以戴隐形眼镜。
3.问：早期青光眼是视野先有改变，还是视神经纤维先有改变？
袁教授：这个问题已经争论了几十年，至今尚无定论。国外认为是先有神经纤维的改变，再有视野的改变。而通过大数据的结果，现在认为部分患者是先有神经纤维层改变，而另一部分患者为视野先发生改变。但视野检测是一种主观检测。这个结论还需要进一步被证实。
4.问：我们怎么记住视野报告中的指标意义呢?
袁教授：必须记住两个视野指数：MD代表什么，PSD代表什么？我在今后的讲课当中，专门有一节来讲MD和PSD，以明确MD和PSD的区别。这里用一个视野来区别两者，如图所示：
左：普遍敏感度降低的情况下存在局限性缺损；右：普遍敏感度下降
视野检测是测视野中每个点的敏感度，数值以分贝数（dB）来表示。从中央到周边，敏感度是逐渐逐渐下降的。一般中央可以到达32-34dB，而周边可能只有27-28dB。敏感度的评估是跟同年龄组正常人相应的每个点的数值的比较而得。另外还需评估数值加两个标准差再减去正常值得出的差值，比如数值加了两个标准差是30dB，而正常值是29dB，则差值为+1。而把全部52个点的差值相加再除以点数，也就得到平均缺损（MD），代表整体视野。然而，由于视野部分区域有暗区，这些区域数值很低，与周边的数值偏离比较大，数值波动就大，统计学上就叫SD，也就是标准差。如果所有的数据都差不多，标准差也就很小，表明没有局限性缺损；而如果一个地方有缺陷，PSD就大，标准差就大。数据偏差的程度代表有没有局限性缺损。这在早期情况下很重要。早期情况下是旁中心暗点，局限性的一个小的偏差，PSD就大。到了晚期，除了两三个点的位置，其余所有的数据都下降，这时候标准差较小。因此可知，MD代表整体的情况，PSD代表局限性缺损的情况；MD代表普遍敏感度，PSD代表局限差别；MD降低代表普遍敏感度下降，PSD降低代表局限性缺损；两者都有，则代表普遍敏感度下降的同时又一个局限性缺损，为混合型缺损。
5.问：什么类型的青光眼随诊对视野最有意义？
袁教授：只要存在视神经有压迫、杯盘比增大，无论何种类型的青光眼，包括闭角青光眼、开角型青光眼、先天性青光眼等，视野随诊都有意义。先天青光眼患儿无法行视野检查，但是待患儿达到一定年龄后仍需要行视野检查，从而了解患儿的剩余视野以及对生活的影响。
6.问：如果一个患者有眼部不适，检查眼压在正常范围，房角开放，眼底视乳头凹陷无明显扩大，视乳头OCT示单眼神经纤维层变薄，而视野检查无明显改变，可以诊断为开角型青光眼吗？
袁教授：OCT显示单眼神经纤维层变薄而视野无改变则肯定不是青光眼，高度近视眼的单眼神经纤维层也变薄。OCT结果应该查清视神经纤维变薄的位置。早期青光眼为局限的上部或下部缺损，而晚期几乎全部变薄的，这是视野检查明显改变，而眼压可为正常或高。所以这个病例显然不能诊断为开角型青光眼。
7.问：可疑青光眼视野什么时候复查视野？
袁教授：所谓可疑青光眼一定要存在眼压高。一般来说，如果还未确诊，三个月到六个月一定要复查视野。某个患者五年才发展成青光眼，但是仍需每半年复查一次，这样坚持复查的好处避免漏掉早期青光眼病人。
8.问：视野缺损达到什么程度可以诊断青光眼？
袁教授：如果按照GSS2，视野达到S1可以诊断为青光眼。早期青光眼都是旁中心局限性缺损，而可疑青光眼的诊断标准就是眼压高同时没有视野和视神经层的缺损。
9.问：预防性激光虹膜根切的手术适合什么时期的青光眼？
袁教授：首先，预防性激光虹膜根切的手术主要针对的是闭角青光眼，对开角青光眼是没有用的。其次手术适合早期也就是S1的急性闭角青光眼、高危房角患者。高危房角可以做激光，但是如果房角关闭，粘连达到°以上的，则需要红外激光。
北京哪家白癜风医院看得好治白癜风的偏方
