WOW世界眼科新时讯之新视点青
WOW系列之《世界眼科新时讯》
年第四期：新视点/CurrentOpinion
眼部或全身性血管阻塞性疾病最终会导致新生血管性青光眼，而对这些血管阻塞疾病的治疗同样也会造成青光眼性视神经病变，最终造成患者视力不可逆性损害。因此，采用及时合理的方式进行诊断和治疗对临床医生来说至关重要。
继发于血管阻塞性疾病的青光眼
病理生理
血管阻塞性疾病会通过一系列过程引起新生血管性青光眼（NVG）。血管阻塞性疾病首先会造成眼部组织失去必需的血液供应，进而导致眼缺氧，而缺氧会上调新生血管相关蛋白的表达。研究发现中央视网膜静脉阻塞（CRVO）患者的玻璃体腔中缺氧和新生血管相关蛋白表达显著上调。这些蛋白导致新生血管形成和引起各种并发症，包括玻璃体出血、黄斑水肿和视网膜纤维化。新生血管还会侵犯到前房，造成虹膜新生血管（NVI）（图1）或房角新生血管（NVA）。NVA最终导致周边房角粘连，房水引流障碍，进而眼压升高引起青光眼性视神经病变。
病因
任何可引起视网膜缺血的疾病都能导致NVG进展。一项针对例NVG患者的回顾性研究发现NVG潜在病因包括视网膜静脉阻塞疾病（36.1%）、糖尿病视网膜病变（32.2%）、颈动脉阻塞疾病（12.9%）、视网膜中央动脉阻塞（3.8%）、孔源性网脱（1.5%）等。目前已知的NVG发病风险包括视网膜缺血程度、视网膜静脉血管迂曲程度、糖尿病增生性视网膜病、眼缺血综合征和眼肿瘤。
治疗
目前NVG治疗的金标准包括全视网膜光凝，从而减少视网膜缺氧和新生血管因子表达。另一种观点认为通过眼内注射抗血管内皮生长因子（VEGF）抗体来抑制新生血管形成。既往回顾性研究发现抗VEGF治疗能使前房新生血管快速消退，短期内降低眼压。但常用的抗VEGF药物如雷珠单抗和贝伐珠单抗对全部VEGF片段亲和力有限，因此可能无法维持长期治疗效应。而一些能结合和抑制多种血管生长因子的新药物能维持长期疗效。阿柏西普是一种新的重组人融合蛋白，与VEGF亲和力强，能抑制VEGF和胎盘生长因子，目前已经有大型研究正在进行。为降低远期并发症风险，NVG患者可接受抗新生血管联合治疗，常用的方案为抗VEGF注射治疗联合全视网膜光凝。
NVG一旦出现虹膜粘连，患者常需要进行滤过性手术来控制眼压和青光眼进展。传统小梁切除术联合应用丝裂霉素C有较好效果，但术前注射抗VEGF药物，能够进一步提高手术疗效。同样，大部分研究表明青光眼引流管植入术（GDI）术前进行抗VEGF治疗能提高手术成功率。
图1.裂隙灯下观察到虹膜新生血管
继发于血管阻塞疾病治疗的青光眼
激素诱导的青光眼
眼部激素注射常用于治疗视网膜静脉阻塞引起的黄斑水肿。但激素会引起眼压升高，进而导致青光眼性视神经病变。近期一项研究表明玻璃体腔注射曲安奈德能显著升高眼压，并且眼压升高幅度与曲安奈德注射剂量有关。1mg注射组和4mg注射组分别在治疗后34天和52.5天出现眼压高峰（上升超过10mmHg）。而一项研究中对采用地塞米松植入剂治疗的61例视网膜静脉阻塞相关黄斑水肿的患者进行回顾性分析，结果显示术后眼压上升，2个月时最高，且术前已有青光眼或高眼压的患者眼压相对上升更明显。
抗VEGF治疗与青光眼
抗VEGF治疗联合全视网膜光凝是目前治疗NVG的主要手段。但多项长期研究结果发现，年龄相关黄斑变性（ARMD）和糖尿病黄斑水肿患者在多次治疗后，会有持续眼压升高的风险。最近一项综述表明，ARMD患者多次抗VEGF注射治疗后，眼压持续升高的发生率为3.45%~11.6%。抗VEGF治疗后眼压升高的病理生理机制目前尚不明确，术前有青光眼、激素使用史和治疗周期长都可能是其危险因素。两项3期RCT临床试验结果表明，阿柏西普相比雷珠单抗，术后眼压持续升高的发生率明显减少。基于该研究结果，对于有眼压升高风险的患者，更推荐使用阿柏西普治疗。
颈内动脉切除术诱导的新生血管性青光眼
对于眼缺血综合征患者，常需要进行针对引起缺血的病因治疗。颈动脉内膜切除术（CEA）常用于治疗颈动脉狭窄。但某些易感患者在CEA后进展为NVG。近期的一项病例报道中，所有回顾分析的病例颈内动脉的硬度70%，作者推定该硬度可能是术后NVG的高危因素，这可能与血液再灌注和房水生成增多有关。
结论
NVG是一种严重影响视力的疾病。新型抗VEGF药物如阿柏西普能维持长期的抗新生血管作用。另外，青光眼滤过性手术术前抗VEGF治疗能提高手术疗效。当治疗血管阻塞性疾病时，临床医生需注意与治疗本身相关的潜在的眼压升高，如眼内激素注射、玻璃体内抗VEGF注射治疗以及CEA手术，这些因素则影响治疗方案的确定以及监测的频率。
来源：ArefAA.CurrOpinOphthalmol.;27:-.
