青光眼，你需要了解的那些事
手术是为了保住目前视力
青光眼是一种进行性神经损伤性疾病，是不可逆的，目前是全球第二位的致盲眼病（白内障是第一位），是第一位的不可逆性致盲眼病。因此，在目前情况下，一旦得了青光眼，并发生了视神经损伤，任何治疗方法都不能使病情逆转，使视神经恢复到正常状态。青光眼手术的目的是降低眼内压力，防止高眼压继续对视神经造成损伤，从而减缓或终止青光眼病情的进展，保住目前的视力。手术的直接目的不是为了提高患者的视力。
一般情况下，青光眼手术对视力也不会有太大的影响，手术后的视力同术前应该一致。但是手术本身毕竟对眼睛的正常结构产生了干预，短时期内可能会对视力产生一定的影响，但不会产生实质性的损伤。
然而，对于部分婴幼儿、儿童青光眼患者，由于其视神经本身的恢复能力较强，部分由于长期高眼压造成功能抑制但并没有完全死亡的神经节细胞及其轴突，可能会恢复到正常状态。
术后视力继续下降要找原因
如上所述，青光眼手术的目的是降低眼内的压力，防止高眼压继续对视神经造成损伤，从而减缓或终止青光眼病情的进展。手术本身不能提高患者的视力。因此，手术后视力不提高是正常现象。但手术后若视力继续下降，除了上述的短时间的视力改变因素外，还可能存在以下因素：
一、青光眼术后，病情仍有进展，视神经仍然有进行性损伤，从而导致视力继续下降。原因可能是术后眼压没有得到有效的控制或者下降的幅度不足，相对于患者视神经损伤的程度来说，眼压值仍然偏高，偏高的眼压造成视神经损伤持续性进展。如果是这种情况，必须通过降眼压药物或者再次手术治疗，以达到控制眼压的目的。眼压得到有效控制后，多数患者病情就会得到控制，病情不再继续进展，视野缺损和视力就不会再继续下降。
二、但对于少数患者，尤其是对于晚期患者或者正常眼压性青光眼患者，即使眼压得到适当的控制，病情仍然在进展，视神经不断损伤，视力继续下降。这部分患者，视神经损伤的因素除了眼压以外，可能还存在供血不足、颅内压偏低等因素。因此，除了积极降低眼压外，还要进行眼球血液供应及颅内压测量等相关检查，发现问题后及时给予治疗，才能防止病情进一步发展。
三、青光眼手术多见于中老年人，这些患者多存在着不同程度的白内障。手术后，随着年龄的增长，白内障也会不断加重，造成视力进一步下降。少数患者青光眼术后，由于房水流出途径的改变及手术后炎症等因素，白内障进展可能会加速，晶体混浊程度增加，视力下降会加快。对于此类患者，如果白内障加重到一定程度，影响了患者的生活或工作质量，就可以考虑做白内障手术，将浑浊的晶体换成透明的人工晶体，这样，由于白内障造成的视力下降，就可以通过白内障手术而得到恢复。但由于青光眼视神经损伤而造成的视野缺失和视力下降，并不能得到恢复。
作者：医院眼科中心王宁利王怀洲
青光眼什么时候手术合适？
总的来说，青光眼在明确诊断后，通过药物、激光等治疗，眼压仍得不到控制、视神经损伤加重以及视野缺损继续进展，此时就需要采取手术治疗。最常用的手术方式是青光眼滤过性手术，包括小梁切除术等。但对于不同类型的青光眼，手术时机的选择还要考虑不同因素。
对于闭角型青光眼，主要需要考虑眼压水平、前房角关闭程度及晶体混浊情况。闭角型青光眼在反复应用降眼压药物并行激光周边虹膜切除术后前房角仍没有明显加深且眼压不能降至正常者，应考虑早期手术治疗。晶状体混浊同样是青光眼前房角关闭因素之一，故对于此类患者即使视力略高于白内障手术标准，仍应考虑青光眼白内障摘除的联合手术。
对于开角型青光眼手术时机的选择，多数医生主张一旦药物治疗或选择性激光小梁成形术无法控制原发性开角型青光眼达到目标眼压水平、视神经损伤及视野缺损持续进展，就应尽早性小梁切除术。除此之外，还需考虑年龄因素，通常年龄越小，伤口愈合越快，瘢痕增生越多，术后滤过泡条件越差，手术成功率越低。
先天性青光眼的患儿在明确诊断后，应立即进行手术治疗，对于已行房角切开术或小梁切开术后眼压仍失控的患儿，也是滤过手术的适应症。一般不考虑药物治疗，原因是药物对先天性青光眼治疗效果差，患儿不能很好配合，长期使用药物治疗对小儿副作用较大。
对于某些继发性青光眼，如葡萄膜炎性青光眼、外伤后房角后退性青光眼、新生血管性青光眼等，以治疗继发因素为主。当继发因素控制后眼压仍不能恢复正常者，此时就需要手术干预。
青光眼手术成功率高吗？
首先要明确青光眼治疗是一个长期甚至终身的过程，青光眼手术成功率也不是非常高，有时一次手术并不能解决问题，可能需要术后继续依赖药物治疗甚至再次或多次手术。这是因为，无论那种类型青光眼手术方式，设计思路基本是人为建立一条引流通道，通过这个通道将眼内房水引流至眼外起到降眼压目的，但由于人体修复功能及个体化差异等多种原因，随着时间延长这个引流通道可能会逐渐阻塞导致眼压再次升高，故青光眼手术会有一定失败率。
青光眼手术目的是保护现有视功能，阻止视神经损害进展。因为眼压升高是青光眼危害因素，故手术治疗的目的是降眼压，眼压也因此成为评价术后眼压水平是否达到使视功能保持稳定的最直接标准。目前对于手术成功还没有一个完全统一的标准，但比较公认的是：术后眼压≤21mmHg，根据术后是否需要应用降眼压药物分为条件成功和完全成功两类。这是一个很笼统的标准，因为不同的青光眼手术方式成功率也不相同，但临床研究上多以青光眼手术中最经典的小梁切除术为主。有研究估计原发性青光眼，包括开角型和闭角型青光眼滤过手术成功率为67%~94%，另外随着时间的延长手术成功率逐渐下降。除了小梁切除术外，根据不同情况青光眼还可选择的手术有：青光眼白内障联合手术、青光眼引流装置植入术、虹膜周边切除术及应用于先天性青光眼的房角切开术、小梁切开术及小梁切开联合小梁切除术等，但这些手术的成功率的差异较大。
影响青光眼手术成功率的因素有很多，如疾病发现是否及时、发现时病程长短、病情严重程度、青光眼类型、手术方式的选择、既往手术次数、是否合并其他眼部及全身疾病、患者自身条件如年龄、营养状况、手术后按摩手法的掌握以及是否为瘢痕体质等。因此，青光眼手术的成功率最终取决于上述因素综合作用的结果。
青光眼白内障可以同时手术吗？
临床上常常见到，随着年龄的增长，青光眼和白内障可以同时发生。其实除了年龄因素外，青光眼和白内障在发展过程中是相互影响的。
当晶状体混浊随着年龄增长不断加重后，其体积逐渐膨大，将周边虹膜向前推，使前房角变窄，导致房水流出受阻。膨胀变大的晶状体与虹膜接触面积增大，增加了瞳孔区房水流出的阻力，使后面压力增高，进一步前移周边虹膜，前房角因此变得更窄甚至关闭。过熟期白内障皮质成分容易溶解随着房水流动阻塞在小梁网，即使房角开放仍可引起眼压升高。另外青光眼患者长期应用缩瞳剂也可能加重晶状体混浊。
随着医疗技术水平进步，目前青光眼白内障联合手术已成为某些合并白内障的青光眼的一项成熟的治疗方法，特别是合并白内障的原发性闭角型青光眼。其优点在于：联合手术改变了以往分次的、间隔一定时间的传统手术治疗方法，对于合适的青光眼病人一次手术可同时解决青光眼白内障问题，还提高术后视力的，减少多次手术给病人带来的痛苦；联合手术可以解决多种导致与白内障相关的青光眼的致病因素，使术后的并发症明显减少，大大提高了手术的成功率。
哪些疾病适合选择青光眼白内障联合治疗呢？第一种是青光眼和白内障诊断都已明确，且二者均达到手术治疗的程度；第二种情况是青光眼诊断明确且需要手术，白内障虽然已诊断但未达到手术阶段，但考虑单独行青光眼手术后会出现并发症的可能性极大者；第三种为有明确的青光眼和白内障诊断，尽管青光眼可以采取药物等非手术治疗可控制眼压，但白内障混浊明显需要手术者。
目前青光眼白内障联合手术的方式主要有两种，即白内障超声乳化摘除联合人工晶体植入术联合青光眼房角分离，以及白内障超声乳化摘除联合人工晶体植入术联合青光眼滤过手术。选择哪一种手术方式需要考虑到青光眼类型、青光眼病程长短、病情严重程度、降眼压药物使用情况、术前眼压控制情况、晶状体大小、前房深度等因素。
青光眼术后需要拆线吗？
在青光眼手术的过程中，为了减少滤过手术的并发症，手术中常常需要做可拆除缝线，并根据术后的眼压情况决定是否需要拆除以及拆除这种缝线的时机。
可拆除缝线，顾名思义是一种活结的缝合，相当于一种可调节眼内房水流量的阀门。青光眼手术中使用可拆除缝线的原因在于：首先，为了防止青光眼手术后的早期滤过功能过强导致前房变浅、脉络膜脱离及伤口渗漏等，可拆除缝线可维持前房的稳定、避免眼压过低。术后第一天往往眼压会稍有升高，因为可拆除缝线的存在，此时通过眼球按摩即可将调整到正常水平，避免了降眼压药物的应用和过早拆除缝线。当术后伤口过度愈合或后期伤口逐渐愈合引起眼压升高时，可通过按摩或拆除缝线等方式自由调节眼压。此外，这种可拆除缝线拆除过程简单容易，门诊即可操作，有助于术后随访时病人的眼压控制，按摩频率和时间的调整。可拆除缝线的应用极大低改良了传统滤过手术，提高了青光眼手术的可控性和安全性。
那么这种可拆除缝线什么时候拆除呢？这要根据医生对不同患者术后不同情况进行评估和观察后决定，考虑的因素包括患者的眼压水平、结膜情况、前房深度、伤口愈合速度等。通常来讲，多数患者术后拆线时间是1-2周，少数为术后2周以后，但具体时间则由手术医生决定。
恶性青光眼
恶性青光眼，又称睫状环阻滞性青光眼，常发生于具有一定特征性异常眼部结构的闭角型青光眼患者，如小眼球、小角膜、浅前房、窄房角、晶体相对较厚等，多由于青光眼、白内障等手术后或术前应用缩瞳剂而诱发，也有少数自发性的恶性青光眼。上述情况引起睫状体肿大，晶体悬韧带松弛，晶体虹膜膈前移，导致晶体前部紧贴瞳孔缘，并将虹膜向前推向角膜，导致前房变浅或消失、前房角关闭，房水因此不能经正常途径通过瞳孔流入前房，在睫状突、晶体赤道部和玻璃体前聚积而反向流入玻璃体腔内，使玻璃体内压力升高，后部高压力进一步将晶体虹膜膈向前推，导致眼压不断升高、前房逐渐消失的恶性循环。
恶性青光眼是闭角型青光眼术后较易发生的并发症之一，发作时眼压急剧升高，对视力损害较大，一旦确诊，应立即采取积极措施控制眼压并恢复前房。尽管这类青光眼来势凶狠，但早期明确诊断并积极使用药物治疗后,由一部分病情是可以控制的，不一定需要马上采取手术治疗。
药物治疗多采取多种药物联合治疗原则，全身应用高渗剂及减少房水生成药物降低眼压，局部应用阿托品滴眼液及眼膏松弛睫状肌,使晶体虹膜膈后移形成前房，解除睫状环阻滞，同时应用皮质类固醇激素减少组织水肿及炎症。随着眼压下降和前房恢复可以适当减少药物剂量，但阿托品眼药水需长期使用。
对于无晶体眼和人工晶体眼的患者还可应用YAG激光晶体后囊及玻璃前界膜切开术，将玻璃体内液体引流至前房，有利于前房形成。
若上述治疗不理想，应及时进行手术治疗，手术方式包括抽吸玻璃体积液、前部玻璃体切除，必要时同时可切除晶状体。
另外需要指出恶性青光眼有双眼发病倾向，对于一眼曾发生过恶性青光眼的患者，另一眼也容易发生恶性青光眼，特别是在眼部手术之后。若眼压稳定，另一眼也可暂不考虑手术治疗，以密切观察为主。
作者：医院眼科王涛
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