原发性气胸,你还在行胸腔闭式引流吗
北京中科白癜风医院公益中国 https://m-mip.39.net/nk/mipso_4892467.html导语在英国15岁以上的人群因自发性气胸而住院大约为/万，其中1/3都是首发的原发性气胸（没有基础肺部疾病）。对于原发性大量气胸患者（largeprimarypneumothorax）,很少有研究结果可以指导治疗。胸腔里的气体应该排除是普遍认可的观点。但是对于如何排气却有争议。英国胸科医师学会指南建议使用针头穿刺抽气，如果失败，再放置胸腔闭式引流。而美国胸科医师学会指南建议不使用针穿抽气，而应放置胸管。然而原发性气胸的干预伴随的疼痛、留置胸管和住院的风险是不是必须的？这个问题并没有进行评估或者研究过。图片来源：人卫版外科学第9版对于继发性气胸（secondarypneumothorax）的危重患者进行干预治疗是必要的。然而对于原发性大量气胸患者，并没有明显肺部基础疾病。如患者有临床症状但是病情并不危及时，我们需要去进行干预穿刺治疗吗？事实上在胸管出现之前，对于这类患者保守观察是标准的治疗方式。近年来也有临床队列研究建议针对这类气胸患者可以在不进行干预穿刺的情况下安全保守治疗。为什么我们认为要干预呢？我们担心持续的气体积累并发张力性气胸，尽管这种并发症多发生在正压通气的患者，而少见于有自主呼吸的患者。由于门诊无法跟踪、观察患者病情以及缺少相关的医学研究结果支持。在临床实践中我们会认为通过干预可以更快解决问题，并且不会复发。在平衡这些因素下，并没有良好设计的临床随机试验去比较保守治疗和干预的差异。在此背景下，新英格兰医学杂志最近发表了一篇名为Conservativeversusin-terventionaltreatmentforspontaneouspneumothorax的开放、多中心、非劣效性试验（non-inferioritytrial）。该试验由澳大利亚和新西兰的39家医院联合完成。
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研究内容
招募了年龄从14岁-50岁，首发的单侧中至大量原发性气胸例患者，胸部摄片肺压缩32%或以上（根据Collin法）。随机分成保守治疗组（conservation-managementgroup）和干预组(interventiongroup)。其中保守治疗组在急诊留观至少4小时，复查胸片，肺压缩没有扩大，无缺氧，无行走困难，则出院观察。干预组放置小口径seldinger胸管（12F），接水封瓶一个小时后复查胸片，如果肺复张良好并且水封瓶无气泡溢出，夹闭胸管，4小时后如病情稳定并复查胸片气胸无进展，拔管出院。若肺无复张则收入院治疗。后续的治疗由主治医师决定。随访评估：主要是在8周后的胸片结果进行评估，并进行症状、镇痛药物使用和患者满意度的问卷调查。02
研究小结
最后保守治疗组85%的患者没有进行干预。干预组和保守治疗组分别有例和例获得了完整的研究数据，主要结果：在可以随访的患者中，几乎所有患者在8周内都完全的再扩张。(风险差异,?4.1个百分点;95%CI,?8.6-0.5,P=0.02)。尽管主要结果在统计学上由于对缺失数据的假设问题并不是稳健统计，但该试验提供了适度的证据，表明原发性自发性气胸的保守治疗不优于干预治疗，严重不良事件的风险较低。有趣的是在治疗后的12个月内，保守治疗组的复发率低于干预组，可能是由于胸腔引流是通过拉开肺缺损而干扰了破口的愈合，而让肺自行缓慢再复张则允许缺损愈合。与此同时，V.CourtneyBroaddus教授在新英格兰医学杂志上的一篇评论认为根据这项随机临床试验的结果再结合先前的研究报告，如果患者血流动力学稳定，我们现在应该准备对年轻健康的原发性大量气胸患者提供这种保守治疗。并告知：患者已被告知并同意该治疗方法，可随时进行门诊随访，且不能乘坐飞机或潜水。通过这项试验，对健康的年轻人的中至大量气胸。我们可以把保守治疗作为一个合理的管理选择。原文：BrownSGA,BallEL,PerrinK,etal.Conservativeversusin-terventionaltreatmentforspontaneouspneumothorax.NEnglJMed;:-15.评论文章来源：BroaddusVCourtney,ClearingtheAir-AConservativeOptionforSpontaneousPneumothorax.[J].N.Engl.J.Med.,,:-.文章仅分享知识，不作为临床实践参考标准。更多内容请参考原文。-END-
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