加强交流，改进方案，重视康复
——复旦大医院孙兴怀教授专访
编者按患者的依从性是保证青光眼治疗效果的基础。在医患关系日益紧张的今天，如何取得患者的信任，得到患者很好的配合？在治疗方案和药物选择上，又该如何改进，以提高青光眼患者的依从性？在“驾青据典，睛彩领航”青光眼园区论坛上，复旦大医院孙兴怀教授接受了《国际眼科时讯》的采访，就以上问题分享了自己的经验，并就高度近视合并青光眼的诊断的最新研究以及青光眼患者低视力康复的工作进展进行了详细的介绍。
上海市青光眼俱乐部搜索上海市青光眼俱乐部是于年2月，在上海市医学会的支持下，为满足临床所需，由复旦大医院眼科医院眼科合作发起成立的，最初的目的是为了给患者普及青光眼知识以及解答患者的问题。随着俱乐部进一步的发展和扩大，俱乐部除了作为患者教育非常好的载体，也结合了对青光眼的进展研究和临床发现；此外，还纳入了养生、患者心理疏导等活动。
通过俱乐部活动，不仅加强了患者教育，也促进了医患之间的交流，增加了患者的配合度；此外，通过俱乐部的平台，青光眼患者之间也可以互相交流，互相帮助和鼓励。此外，由于患者通过俱乐部对医生的信任度增加，还有助于新药研究的患者纳入和开展。孙教授通过俱乐部这个资源，进行了中国流行病学的调查——在对中国的个青光眼患者家庭患病率调查中发现，青光眼一级亲属较普通人群青光眼患病率（2%）高出10%左右。
上海市青光眼俱乐部在去年被评为全国十大眼科成就，其成功也引来了全国各地的交流学习者，现在许多地方也在开展相关的工作。青光眼俱乐部是医生和患者双赢的一个项目，不仅有助于强化患者教育，推动眼科专业领域发展，也对和谐医患、和谐社会做出了贡献。
加强患教，改进方案，提高患者依从性搜索孙教授谈到，影响青光眼患者的依从性的原因有三个方面。首先是患者对青光眼疾病的认知程度。医生需要让患者认识到青光眼为长期的、终生的疾病，需要有非常好的依从性。其次是用药方案。如用药次数较多、使用多种药物、药物疗效不佳、副作用较大、对眼表刺激较大等都会导致患者依从性下降。再者，孙教授在对北京和上海青光眼患者依从性的调查还发现依从性与患者的社会结构相关：其中退休的高中文化的患者依从性最好，而研究生学历的患者依从性最差。因此，医生需要综合考虑，对不同的人群采取不同的措施来提高依从性。
在治疗药物的选择上，现在有许多不同种类的药物，有的作用时间较短，一天需要多次使用，而有些药物只需每天使用一次即可，如PG类药物苏为坦?使用一次即可以达到24小时平稳的眼压控制，对开角型青光眼更加适用。医生首先需要根据患者的青光眼类型选择合适的药物。其次，还要根据患者对不同药物的敏感性进行选择和调整。再者，医生还需要考虑药物的安全性——药物不能对全身产生不良影响、不能引起过敏、局部刺激性不能过大、副作用不能过大，以免影响患者长期坚持用药。基于以上三点，不同的患者应有不同的用药方案。此外，复方制剂将两种不同药物组合在一起，在加强药物协同作用的同时也可以减少防腐剂对眼表的损伤，且减少了用药的次数、降低了用药的复杂性，大大提高了患者的依从性。诺华新眼科的苏力坦?，即苏为坦?与噻吗洛尔的联合制剂，其降压效能高，临床证据表明苏力坦的一次用药降压幅度最高可达38%，是一个很好的选择。
高度近视合并青光眼的诊断进展搜索早期诊断开角型青光眼主要根据眼底形态学即视盘、视网膜的改变，而高度近视眼本身即存在视盘和视网膜的改变，使得青光眼的眼底表现不那么典型，而难以发现。OCT检查可以辅助诊断青光眼，但高度近视眼存在混淆因素的干扰，也难以用OCT检查诊断青光眼。这是由于OCT在原本设计时并没有将高度近视眼的因素考虑进去——OCT数据库中，正常眼轴长度在26mm，而高度近视眼眼轴往往都超过了26mm。去年，孙教授与新加坡、台湾等地研究者共同参与了某日本的OCT仪器公司的研究，建立眼轴大于26mm的高度近视眼的正常数据库。将来若此软件开发成熟，则可以矫正高度近视的患者偏差，将高度近视的因素去除，以帮助医生更早地识别青光眼的损害。但即使如此，因某些高度近视呈进展性，其眼轴变长、视网膜变薄、视网膜及脉络膜萎缩，仍会存在混淆青光眼诊断的因素。即使患者青光眼病变控制较好，高度近视病变也可能一直进展；而对于如何阻止高度近视病变的进展是另一大难题。目前只是在高度近视病变出现并发症时进行处理，但对于高度近视眼视网膜和脉络膜进行性的萎缩目前还是无能为力。
重视青光眼患者低视力康复治疗搜索我国大约有一千两百万低视力患者，这些患者极需要进行康复治疗。对于青光眼造成的低视力，除外无光感的完全盲，通过低视力康复仍有可能得到一定的改善；或者利用患者残余的视功能，在教会患者一些康复措施后，将残余视功能充分地发挥到最理想的状况。孙教授现在也在进行相关的工作，如在青光眼患者视野缺损边缘的地方可能存在优先选择的低视力康复的注视点，可以通过适当的刺激训练固定，提高患者视觉感受。低视力患者由于视力低下，会出现眼球颤动；通过低视力训练后，可以使眼球颤动减少，眼球相对固定，提高患者视觉质量。接下来就是提高患者的分辨率。在孙教授的研究中，在选择性的患者中约有一半的患者分辨率有提高，初步推断约1/3的低视力患者通过训练分辨率可以得到一定的提高。
孙教授谈到，既往医生对于神经性盲或视网膜视神经疾病造成的不可逆转盲的患者往往就放弃了，这是不应该的。医生应该树立低视力康复的观念，将这一领域的工作开展起来。孙教授最近开展的低视力康复相关工作已经取得了一定进展，希望能够有进一步的突破，形成适宜技术来推广和应用。
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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